El presente estudio no tiene mayor propósito que informar a la comunidad quirúrgica cuántas operaciones de algunas patologías se realizan a lo largo de nuestro país. Nos parece que este dato es relevante, con el objeto de conocer realmente que se opera y cuanto se opera en un determinado año en Chile. Llama enormemente la atención la falta de interés y de publicaciones previas referente a estos aspectos, que pueden ser decisivos para establecer políticas de salud referente al ámbito quirúrgico. El primer y único estudio que abordó este aspecto fue publicado por nosotros en 19831, cuando se realizó una encuesta nacional de los 4 tipos de hospitales existentes en esa época: A, B, C y D. Se pudo constatar que la cirugía biliar era la intervención quirúrgica más frecuente en cualquier servicio de cirugía del país, con cifras entre 30 a 50% del total de operaciones. También se hizo una serie de cálculos respecto a las horas dedicadas a cirugía, al tipo de anestesia y al número de cirujanos existentes en esos centros. Obviamente la situación actual es muy diferente que hace 24 años y por eso nos interesó conocer estas estadísticas, que en esa publicación no fueron abordados en particular. El presente estudio tiene algunas fortalezas y algunas debilidades. Las fortalezas consisten en la existencia de un Departamento de Estadística e Información de Salud del Ministerio, que se ha preocupado por ir recabando una información más completa a lo largo del país. Sus informes son muy rápidos y precisos. Las debilidades consisten en que las informaciones precisas provienen de los Hospitales Ministeriales, pero de los otros establecimientos públicos y en especial del sistema privado, aún no han podido recibir los datos quirúrgicos con mayor precisión. Es un proceso que tiene una importante demora. Por ejemplo, en las colecistectomías, los datos precisos son del SNSS y de aquellos que FONASA financia bajo la llamada "modalidad de atención institucional". La cobertura de información del Ministerio de Salud es cercana al 95%, faltando sólo algunos hospitales. La sanción por no información en la actualidad es muy baja, por lo que el sistema administrativo debe ser más exigente. Otros problemas que se debieran resolver en el futuro, son por una parte la codificación exacta del tipo de operación efectuada, con el objeto de conocer la operabilidad y la resecabilidad de algún tipo específico de cáncer. Por otra parte, recibir toda la información precisa no sólo del SNSS, sino del sistema privado de salud y poder conocer así la realidad sanitaria y quirúrgica del país. De acuerdo a la información del Ministerio de Salud, hay 196 hospitales que integran el SNSS. En ellos estas intervenciones se realizan principalmente en los hospitales tipo 1 (para el caso de cánceres digestivos) y en hospitales tipo 1 y 2 y en algún tipo 3, para la patología benigna. En el año 2005 había un total de 180 hospitales o clínicas privadas, incluyendo centros psiquiátricos y geriátricos. Se desconoce con precisión cuantas clínicas privadas realizan operaciones de alta complejidad. Otros problemas que tiene el presente estudio es la codificación precisa de algunos cánceres. Por ejemplo, en un tumor maligno de vías biliares no especificado, desconocemos a que se refiere en realidad. Asimismo, el tumor maligno de hígado debiera de incluir sólo tumores primarios, pero es posible que se incluyan metástasis hepáticas. Los datos obtenidos señalan que hay un total de 1.630.000 egresos hospitalarios provenientes de todos los hospitales del país. Obviamente en la parte quirúrgica, predominan en primer lugar las operaciones gineco-obstétricas. Con respecto a cirugía, los datos del SNSS muestran que la apendicectomía y la colecistectomía son las operaciones más frecuentes, como ya se había señalado anteriormente. Como no tenemos los datos precisos del sistema privado de salud, hay que inferir algunas cifras. Por ejemplo, sabemos que la inmensa mayoría de las apendicectomías se realizan en los servicios de urgencia del país, por lo que la cifra de 31.000 apendicectomía debe ser muy cercana a la realidad. El aporte del sistema privado en esta área específica debe ser muy escaso. Por el contrario, la colecistectomía es una operación que se realiza más frecuentemente en forma electiva en el área privada. Si asumimos que el SNSS realizara el 80% de las colecistectomías, significa que cerca de 40.000 colecistectomías se efectuaron en Chile por año, que es la cifra histórica que conocíamos desde hace un largo tiempo. Es importante mostrar las variaciones que existen a lo largo del país respecto a la cirugía laparoscópica. Hay regiones con 13 y 14% de colecistectomías laparoscópicas y regiones con 82 y 86% de colecistectomías laparoscópicas. ¿A qué se debe esto? Serán condiciones de infraestructura o será falta de cirujanos competentes o será falta de recursos? No lo sabemos con certeza, por lo que no podemos opinar sobre este punto. El objetivo más importante del presente estudio era establecer cuantas operaciones de alta complejidad se realizan en Chile en algunos tipos de cánceres digestivos que son frecuentes en nuestro medio. Al respecto, hay algunos puntos de discusión: 000a. Se conocen los datos generales del SNSS y del sistema privado, pero sólo el SNSS proporcionó el tipo de operaciones con detalle. 000b. Llama la atención la diferencia que existe en cuanto a los egresos de algunos cánceres. Mientras más del 80% de los casos de cáncer gástrico, esofágico y de vesícula biliar se concentran en el SNSS, los cánceres de páncreas e hígado muestran un aumento de los egresos hospitalarios en el área privada cercano al 30%. Este podría sugerir algunas diferencias socioeconómicas relacionadas con la génesis de estos tumores. 000c. También llama la atención la diferencia de operabilidad en algunos cánceres entre el SNSS y el sistema privado. Por ejemplo, en cáncer gástrico esta diferencia es de 31 a 42%. En los otros cánceres no se aprecia tanta diferencia. Por último, es importante destacar las cifras globales del SNSS para algunas operaciones en todo el país. Por ejemplo, se realizan al año 63 esofaguectomías en todo Chile, lo que significa 5 al mes. Con estas cifras, no es posible que ningún centro tenga la probabilidad de alcanzar un "alto volumen anual" para obtener una morbimortalidad muy baja. Lo mismo para las 40 lobectomías hepáticas anuales y las 90 pancreatoduodenectomías. En cáncer gástrico, siendo una patología tan frecuente, conocemos cifras nacionales de muy buen rendimiento en los diferentes centros, por lo que es una patología "nacional". Sin embargo, nos atrevemos a proponer al Ministerio de Salud que evalúe la posibilidad de designar algunos pocos centros de referencia nacional de ciertas patologías, lo que permitiría por una parte concretar la atención de estos pacientes con una morbimortalidad muy baja y por otra parte, como consecuencia, significaría un importante ahorro económico para el Ministerio, ya que sale más barato el traslado de un paciente a un centro especializado que operar 1 a 3 pacientes por año en múltiples centros sin experiencia, con alta morbimortalidad y con un costo elevadísimo. Nos parece que este estudio preliminar puede servir de base para futuros estudios y futuras decisiones basada en evidencia y no por motivos políticos o económicos. |